介護現場のヒヤリハット事例集【10事例】介護事故防止に事例を生かす

介護現場のヒヤリハットとは

介護現場におけるヒヤリハットとは、日常業務の中で起こる事故やトラブルなど、大きな事故に至る前の状況を指します。

例えば、入所者や利用者のいつもと異なる体調変化、転倒や転落などが起こりそうな状況、設備の不具合、コミュニケーションの不足などが考えられます。これらの小さなサインが、事故や健康リスクを未然に防ぐための重要な手掛かりとなります。

介護職員は、日常業務の中でこうしたヒヤリ・ハットに敏感に対応し、早期に適切な対策を取ることが求められます。

事故防止やヒヤリハットについて、ハインリッヒの法則というキーワードが登場します。ハインリッヒの法則は、労働安全に関する経験則で、「事故の根本原因は多くが安全でない行動や状況に起因する」という理論です。

具体的には、重大事故が1件発生する前に、軽微な事故や違反行動が30件、事故に至らなずにヒヤリとする状況が300件発生すると言われています。この法則により、事故防止や安全管理が重要で、早期の小さな事故やヒヤリハットの対応が重大事故を未然に防ぐ効果があるとされています。

介護現場のヒヤリハット事例集

介護現場では、いつどこで事故が起こってしまっても不思議ではありません。インターネットで検索すると様々な事故の集計や調査結果を見ることができますが、居室や食堂など滞在時間が長い場所や、トイレや浴室などの普段とは異なる動作を行う場所で事故やヒヤリハットが多いことがわかります。

また、事故の統計を見て概ね毎年同じような傾向があり、転落や転倒事故、服薬に関する事故などが多いことがわかります。昨今は感染症による事故が増加していますが、コロナウイルスの拡大による影響と考えられます。

参考：青森県南部町「令和３年度介護事故・ヒヤリハットの発生状況調査の集計・分析結果」　P11

参考：福岡市「令和４年度福岡市 介護サービス事業所事故報告統計」　P2

介護現場のヒヤリハット事例【転倒・転落関連】

介護現場の事故やヒヤリハットで最も多いのが、転倒や転落による事例です。高齢者は足腰の筋力が弱まっていることや視力の低下、認知症状などにより思わぬ転倒や転落が起こります。

実際にどのような事例で、事故やヒヤリハットが起こっているのかを見てみましょう。

事例1【トイレ内での転落】

事例2【椅子やベッドからの転倒】

事例3【車椅子からの転落】

車椅子からの転倒は介護施設の中でも最も多い事故のひとつと言えます。

事例4【浴室内の転倒】

介護現場のヒヤリハット事例【食事・嚥下介助関連】

介護施設において、利用者の食事は日々のケアの中で非常に重要な役割を担っています。食事中の誤嚥や嚥下障害に関連する事故は、命に関わる事故にも繋がります。

これらの事故を未然に防ぐためには、利用者一人ひとりの嚥下機能を的確に評価し、適切な食事形態や介助方法を提供することが不可欠です。

事例5【食事中の誤嚥】

事例6【入歯を付け忘れる】

事例7【熱いお茶がこぼれ、身体にかかってしまった】

介護現場のヒヤリハット事例【服薬関連】

介護施設における服薬管理は、利用者の健康維持と医療の一環として非常に重要な役割を果たしています。しかし、高齢者は複数の種類の薬を飲んでいたり、服用時間が人によってことなったり、誤薬や服薬忘れなどのヒヤリハット事例が発生するリスクも高まります。

これらの事例は、利用者の体調を悪化させるだけでなく、命に関わる重大な問題となり得ます。

事例8【朝食後と夕食後の飲み間違え】

事例9【利用者が隣の利用者の薬を飲もうとした】

食事関連

食事関連のヒヤリハットは、食事形態や食べ物の適温管理、アレルギーや禁食など様々な事例で起こります。食事関連の事故やヒヤリハットは、利用者の安全を脅かす可能性があるため、スタッフの正確な見守りと適切な対応が求められます。

事例10【食事形態の制限があるが普通食を食べそうになった】

介護現場でヒヤリハットを放置するリスク

介護現場でヒヤリハットを放置することは、更に大きな事故に繋がる可能性があります。例えば、利用者が転倒して重篤な怪我を負う、誤嚥によって窒息の危険が生じる、または薬の誤服用が健康に悪影響を与えるなどの事態が起こり得ます。

これらのヒヤリハットが放置されると、利用者の安全や健康に直接影響を及ぼすだけでなく、施設の信頼性や運営の質にも大きな影響を与えかねません。

介護事故を防止するためにもヒヤリハット報告の有効活用を

介護事故を防止するためには、ヒヤリハット報告の有効活用が不可欠です。ヒヤリハット報告は、日常の業務遂行中に気付かれたリスクや問題点を記録し、共有することで、将来の事故やトラブルを予防する役割を果たします。

これにより、スタッフ間での情報共有が促進され、安全対策が効果的に実施されると同時に、組織全体の意識向上にもつながります。

ヒヤリハット報告は、安全な介護環境を維持するための重要なツールであり、積極的に活用されることが重要です。施設によってどの基準がヒヤリハットで、どの基準が事故報告になるのか異なることもあります。

大切なのは、ヒヤリハットや事故報告は職員のミスとして片付けることなく、大切な情報として取り扱うことです。そして、ヒヤリハットを出すことを面倒なことと思わず、しっかりと提出してもらうことも大切です。

特に、ヒヤリハットを書いて上司に提出して終わりにしてしまっては、各スタッフに共有されませんので、常に目を通せるように回覧したり綴って誰でも読めるようにしたり、介護システムで共有してみんながみられるようにするなどの工夫も必要です。

自分たちの身を守るための記録の重要性

最近では、介護施設での事故により施設が訴訟に巻き込まれるケースが増加しています。現実的には限られた人員の中で最善を尽くしても、事故を完全にゼロにすることは現実的に難しいと言わざるを得ません。

しかし、家族からすれば、介護のプロに任せているのに事故が起こることに納得がいかない面もあるでしょう。特に最近では、感染症の拡大により面会が制限されている施設があり、家族は利用者の具体的な状態を把握しづらくなっています。

遠方に住む家族などは、まれにしか面会に来ないため、利用者の健康状態の変化に気付きにくいこともあります。その結果、以前の元気な姿をイメージしてしまうこともありますが、そうした状況で事故が発生し、施設が家族から訴えられるケースも起こり得ます。

そのような場合、施設や職員自身を守るためにも、適切な記録が重要です。日々の業務でヒヤリハットが発生している利用者は、事故の危険性も含んでいます。その際に、普段の記録があれば、客観的な事実として家族にも伝えることができます。

私自身も以前、勤務していた介護老人保健施設に入所中の高齢者が転倒して骨折し、家族から訴えられた経験があります。普段から頻繁に面会に来ていた家族は、利用者の健康状態を理解しており、事故について訴えることはありませんでしたが、遠方の親戚からは慰謝料を求める連絡がありました。

その際には、すべての介護記録を証拠として提出しました。ヒヤリハットや介護記録は、自己防衛のためにも、しっかりと残すべきであると強く感じました。

ヒヤリハット報告書の書き方、例については以下の記事を参考にしてみてください。

まとめ

ヒヤリハットは、日常の業務で発生する潜在的な危険や問題点を早期に把握し、それに基づいて安全対策を実施するための重要な手段です。これにより、利用者の安全を確保すると同時に、施設の信頼性と介護の質を向上させることが可能です。

積極的にヒヤリハットを報告・分析し、その結果をもとに教育や改善を行うことが、介護事故の未然防止につながると言えます。また、積極的にヒヤリハットを提出させるためには、管理者の意識も重要になります。

ヒヤリハット事例を施設内、職員間でしっかりと共有し対策を行うことによって、よりよい施設運営に繋がっていくことが一番の理想ではないでしょうか。そうした施設の文化を作っていくことも、管理者の大切な役割といえるでしょう。

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