介護施設のヒヤリハット事例集17選 転倒・誤嚥・入浴の対策と報告書の例文

介護現場のヒヤリハットとは

この章では、介護現場におけるヒヤリハットの基本をまとめます。ヒヤリハットの定義、介護事故との違い、そして事故防止の考え方として知られるハインリッヒの法則について、現場で押さえておきたいポイントを整理しました。

ヒヤリハットの定義

ヒヤリハットとは、事故には至らなかったものの、事故につながる可能性があった「ヒヤリとした」「ハッとした」出来事を指します。介護現場では、転倒しそうになった、誤嚥しそうになった、薬を飲み間違えそうになった、といった日常的に起こり得るケースが該当します。

ご利用者のいつもと異なる体調変化や設備の不具合、職員間の情報共有不足などは、事故につながるリスクを見つける手がかりになります。こうした変化によって事故につながりかけた場面も、記録・共有することが大切です。

介護職員には、日常業務のなかでヒヤリハットに敏感に気づき、早期に適切な対応をとる姿勢が求められます。

ヒヤリハットと介護事故の違い

一般にヒヤリハットとは、事故には至らなかったものの、事故につながる可能性があった出来事を指します。一方、介護事故とは、介護サービスの提供中に実際に発生した転倒、誤薬、物品の紛失・破損などの出来事を指します。

たとえば、ご利用者が椅子から立ち上がろうとしてバランスを崩し、近くにいた職員が支えて転倒を防げた場合はヒヤリハットに当たります。一方、支えきれず転倒した場合は介護事故となります。

けがの有無だけで一律に区分できるものではなく、ヒヤリハットと事故の区分は施設によって異なります。事故が発生してもご利用者への影響がなかった事例を、ヒヤリハットとして扱う施設もあります。施設内の報告基準に沿って判断しましょう。

なお、市町村への事故報告については、①死亡に至った事故、②医師（施設の勤務医、配置医を含む）の診断を受け投薬・処置等何らかの治療が必要となった事故が原則的な対象とされています。これに加えて、自治体が独自に報告対象を定めている場合もあります。

ヒヤリハットを丁寧に拾い上げることは、介護事故の発生を減らすうえで有効な取り組みです。

ヒヤリハットとあわせて使われる「インシデント」「アクシデント」との区分については、こちらの記事で整理しています。

 
（参照：介護保険施設等における事故予防及び事故発生時の対応に関するガイドライン｜厚生労働省老健局）

ハインリッヒの法則とヒヤリハットの関係

ハインリッヒの法則とは、1件の重大事故の背後には、重大事故に至らなかった数十件の小さな事故があり、さらにその背後には事故寸前だった数百件のヒヤリハットがあるという経験則です。アメリカの損害保険会社の安全技師であったハーバート・ウィリアム・ハインリッヒが、1930年代に提唱した考え方として知られています。

ただし、これは一定数のヒヤリハットを集めれば事故を防げるという因果関係を示したものではありません。小さな気づきを蓄積し、原因分析や対策の見直しに活用するための考え方として捉えることが大切です。

厚生労働省のガイドラインでも、どんな小さなヒヤリハットでも見逃さずに対応することが、ご利用者や職員の安全を守ることにつながるとされています。

なお、報告件数の多さだけで施設の安全性を評価することはできません。必要な事例が隠されずに報告され、実際の改善につながっているかどうかが重要です。

介護施設のヒヤリハット事例集17選【場面別】

この記事で紹介するヒヤリハット事例は以下のとおりです。気になるカテゴリーから確認してみてください。

データで見る介護事故・ヒヤリハットの傾向

全国の介護事故を網羅した統計はまだ整備途上にありますが、限定的なデータからは、重大な事故において転倒・転落が大きな割合を占めることが読み取れます。

厚生労働省の補助事業として2018年に公表された報告書では、消費者庁から厚生労働省老健局に報告された重大事例276件のうち、転倒・転落・滑落が181件（65.6％）、誤嚥・誤飲・むせこみが36件（13.0％）でした。

このデータは、2014年8月から2017年2月に発生した、概ね30日以上の入院を伴う重大事例に限定されたものです。また276件のうち254件が入所サービスでの事例です。対象期間や報告対象が限られている点には注意が必要ですが、重大事故における転倒・転落の多さを示しています。

（参照：介護サービスの利用に係る事故の防止に関する調査研究事業報告書｜公益財団法人介護労働安定センター）

厚生労働省「令和6年人口動態統計」によると、2024年における65歳以上の「転倒・転落・墜落」による死亡者数は11,175人でした。交通事故による死亡者数2,103人の約5.3倍にあたります。なお、これは介護施設内に限定した統計ではなく、65歳以上全体の死亡統計です。

（参照：令和6年人口動態統計 上巻 死亡 第5.31表｜e-Stat）

厚生労働省「2025年国民生活基礎調査」では、在宅の要支援・要介護認定者が介護を必要とするようになった主な原因として、「骨折・転倒」が14.6％で第3位でした（第1位は認知症16.7％、第2位は高齢による衰弱15.6％）。要介護者に限ると14.8％で、認知症に次ぐ第2位となっています。

高齢者の転倒は、死亡や要介護状態につながり得るリスクであることが、国の統計からも読み取れます。

（参照：2025年国民生活基礎調査 介護の状況｜厚生労働省）

なお、全国レベルの事故データ整備は途上にあります。厚生労働省は令和6年11月29日付の通知で、電子的な報告・受付を想定した標準報告様式を改訂しました。原則として電子メール等の電磁的方法による報告を求める一方、これまで市町村等で用いられている様式の使用を妨げるものではないとされています。

同通知では、将来的な事故報告の標準化による情報蓄積と有効活用に向け、引き続き検討する方針も示されています。

（参照：介護保険最新情報Vol.1332 介護保険施設等における事故の報告様式等について｜厚生労働省老健局）

転倒・転落のヒヤリハット事例

介護現場で特に注意したいのが、転倒・転落に関するヒヤリハットです。高齢者は足腰の筋力が弱まっていることや視力の低下、認知症状などにより思わぬ転倒や転落が起こります。

夜間は暗さや眠気、職員配置などが重なるため、転倒リスクに注意が必要です。居室からトイレまでの足元灯を設置するなど、環境面の備えもあわせて確認しておきましょう。

事例1【ベッドから立ち上がる際にふらついた】

事例2【歩行器・杖を使った歩行中に転倒しそうになった】

車椅子・移乗・移動のヒヤリハット事例

移乗介助は、介護職員の動作とご利用者の残存機能が噛み合う必要があり、ヒヤリハットが起こりやすい場面です。ご利用者の体格や身体機能の状態を把握し、施設の手順に沿って行うことが大切です。

事例3【車椅子上で姿勢を崩し、ずり落ちそうになった】

事例4【ベッドから車椅子への移乗中にバランスを崩した】

事例5【屋外移動中に段差で車椅子が傾いた】

食事・誤嚥のヒヤリハット事例

介護施設において、ご利用者の食事は日々のケアの中で非常に重要な役割を担っています。食事中の誤嚥や窒息は、命に関わる事故にもつながります。

これらの事故を未然に防ぐためには、多職種で口腔機能・嚥下機能のアセスメントを行い、ご利用者一人ひとりの状態に合わせた食事形態や介助方法を提供することが不可欠です。

事例6【食事中に強いむせ込みが見られた】

事例7【義歯を装着しないまま食事を始めた】

事例8【食事形態を取り違え、普通食を提供しそうになった】

服薬・誤薬のヒヤリハット事例

介護施設における服薬管理は、ご利用者の健康維持と医療の一環として非常に重要な役割を果たしています。誤薬や与薬漏れは、思い込み等のヒューマンエラーによって起こりやすい事故であり、ご利用者の生命・身体に直接影響を与えるおそれがあります。

事例9【別の時間帯の薬包を手に取った】

事例10【他のご利用者の薬を服用しそうになった】

入浴のヒヤリハット事例

浴室や脱衣所は床や皮膚が濡れて滑りやすく、衣服や履物の状態、段差、移動方法も居室内とは異なるため、転倒に注意が必要な場所です。

入浴中は皮膚や床面が濡れて滑りやすく、身体を支える際も不安定になりやすいため、ご利用者の身体状況に合った介助方法を事前に確認しておく必要があります。

事例11【濡れた浴室の床で足を滑らせた】

事例12【機械浴のリフト使用中にスリングがずれた】

トイレ・排泄のヒヤリハット事例

トイレは滞在時間こそ短いものの、立ち座りや方向転換など普段とは異なる動作が集中する場所です。介助者が一時的にそばを離れるタイミングでもヒヤリハットが発生しやすくなります。

夜間に頻尿があるご利用者には、居室へのポータブルトイレ設置を検討し、移動距離を短くすることも有効です。

事例13【排泄介助・トイレ移動時に立位を崩した】

更衣のヒヤリハット事例

高齢者の皮膚は柔軟性が低下して薄く、乾燥しやすいため、わずかな摩擦でも内出血や皮膚剥離が起こりやすい状態にあります。更衣介助では、着脱動作による転倒だけでなく、衣類による皮膚トラブルにも注意が必要です。

事例14【更衣中にファスナーで皮膚を挟みそうになった】

認知症のあるご利用者のヒヤリハット事例

認知症のあるご利用者は、記憶障害や見当識障害、判断力の低下などにより、一般的な注意では予測しにくいヒヤリハットが起こりやすいという特徴があります。

認知症の症状や行動特性を理解したうえで、なぜその行動が起きるのかをアセスメントし、環境の整備や見守り体制を検討することが求められます。

事例15【食べ物ではない物を口に入れようとした（異食）】

事例16【施設外へ出ようとしていた】

送迎・乗降時のヒヤリハット事例

デイサービスをはじめとする通所系サービスでは、施設内だけでなく送迎の場面でもヒヤリハットが発生します。乗降時は普段と異なる足場や段差があり、複数のご利用者へ短時間に対応する場合には、見守りが手薄になるおそれがあります。

厚生労働省のガイドラインでは、外出・送迎時に起こりうる事故として、送迎車両の交通事故、乗降時の転倒、ドア開閉時の挟み込み、車内への置き去り、送迎直後の玄関先での転倒などが挙げられています。細かなマニュアル作成によるルール化が有効とされています。

事例17【送迎車の乗降時に転倒しそうになった】

ヒヤリハット報告書の書き方と例文

ヒヤリハット事例を施設全体の安全対策に活かすためには、報告書に正確かつ具体的な情報を記録し、職員間で共有することが欠かせません。ここでは、報告書に書く項目と記入のポイントを解説します。

報告書に書く6つの項目（5W1H）

以下は、施設内で使用するヒヤリハット報告書の基本的な整理方法です。市町村へ提出する事故報告書とは異なるため、実際には施設の様式や自治体の取扱いを確認してください。

【場面別】ヒヤリハット報告書の記入例

記入例1：転倒・転落

記入例2：むせ込み

記入例3：誤薬

事実と推測を書き分ける

報告書は、職員個人の責任を追及するためではなく、施設全体の安全を高めるために活用するものです。職員の行動も含め、起きた事実を省略せず客観的に記録し、推測や評価とは明確に区別しましょう。

「〜だと思われる」「〜の可能性がある」といった推測は、事実と分けて記載します。原因は「環境・手順・体制」の視点からも探ることが重要です。

報告が集まらないときの対処

報告書を提出したあと、情報が上司の手元にとどまったままでは再発防止につながりません。書いて終わりにしないことが大切です。

報告が集まらない施設では、次のような原因が考えられます。

・書式が複雑で、記入に時間がかかる
・報告すると責任を問われるという空気がある
・報告しても何も変わらないと感じられている

書式を簡易にする、報告の目的は個人の責任追及ではなくケアの改善であると周知する、対策として何が変わったかをフィードバックする。この3点を整えることが、職員が報告しやすい環境づくりにつながります。

ヒヤリハットを事故防止に活かすには

ヒヤリハットは、報告書を集めるだけでは事故防止につながりません。集めた事例の傾向を分析してリスクを特定し、対策を実行し、一定期間後にその効果を検証する。この流れを継続することで、重大事故の予防につなげやすくなります。

その際に押さえておきたいのが、厚生労働省のガイドラインが示す「対策を取り得る事故」と「防ぐことが難しい事故」という考え方です。介護施設等はあくまで生活の場であり、ご利用者が自由に生活している以上、防ぐことが難しい事故は起こりえます。特に転倒については、日本老年医学会と全国老人保健施設協会が2021年に発表した「介護施設内での転倒に関するステートメント」でも、転倒すべてが過失による事故ではないことが明言されています。防ぐことが難しい事故があるという事実を、ご本人やご家族にあらかじめ説明し、認識を共有しておくことも大切です。

ヒヤリハットを書いて上司に提出して終わりにしてしまっては、他の職員には共有されません。回覧する、掲示する、介護システムで共有するなど、必要な職員が目を通せる仕組みをつくりましょう。その際は、氏名など個人を特定できる情報を除き、業務上必要な職員だけが閲覧できるようにします。報告したこと自体を評価し、実際にケアの改善につながったことを職員が実感できると、報告への意欲も高まります。

同様のヒヤリハットが繰り返される場合は、事故につながる可能性を踏まえ、個別のリスク評価と対策を見直す必要があります。日々の記録は、事故前後の状況や施設が講じていた対策を客観的に確認し、ご本人・ご家族への説明や原因分析を行うための重要な資料になります。

リスクの特定から対策・評価までの具体的な進め方や、事例をもとにした職員研修の方法については、以下の記事で詳しく解説しています。

サービス種別ごとに注意したいヒヤリハット

ここまで場面別に事例を見てきましたが、サービスの種別によって起こりやすいヒヤリハットには違いがあります。自施設の特性に合わせて、重点的に備えるべきポイントを確認しておきましょう。

デイサービスのヒヤリハット事例

通所系サービスのご利用者は、自宅と施設を行き来します。施設では他のご利用者との交流や機能訓練・レクリエーションなど、自宅では行っていない活動に取り組むため、環境の変化がリスクとなります。

厚生労働省のガイドラインでは、通所系サービスにおいては家族等との情報共有が最も重要とされています。前日の体調不良、薬の変更、福祉用具の変更などは事故につながりやすい変化であり、事前に伝えてもらえるよう日頃からコミュニケーションをとることが求められます。

送迎時も注意が必要な場面です。乗降時は普段と異なる足場や段差があり、複数のご利用者へ短時間に対応する場合には、見守りが手薄になるおそれがあります。

訪問介護のヒヤリハット事例

訪問系サービスでは、職員が基本的に一人でサービスを提供する点が施設と大きく異なります。一人でケアを行っているときに誤嚥・転倒等が発生すると、焦って適切な対応ができないケースがあります。起こりうるリスクへの対応方針を事業所で定め、職員が事故発生時の対応方法を身につけておくことが重要です。

また、居宅ごとに段差やコード類、浴室の滑りやすさなどのリスクが異なるため、事前の把握が欠かせません。作業前に動線上の物を整理しておくことは、ご利用者の転倒防止と物品の破損防止の両方につながります。

自宅で暮らす方は複数の事業者のサービスを受けていることも多く、他事業所との情報連携も重要です。たとえばデイサービスで食事形態が変更されたことが訪問介護事業所に伝わっていないと、誤嚥につながるおそれがあります。

グループホームのヒヤリハット事例

グループホームは認知症のある方が共同生活を送る場です。転倒・転落のリスクに加え、異食、他のご利用者の居室への入室、施設外へ出ようとする行動などにも注意が必要です。

少人数のユニットで職員数が限られる時間帯もあるため、見守りの体制を時間帯ごとに確認しておくとよいでしょう。帰宅願望が出やすい時間帯を把握し、その時間に合わせた職員配置を検討することが有効です。

介護施設のヒヤリハットに関するよくある質問

Q1：ヒヤリハットと介護事故の違いは何ですか？

A： 一般にヒヤリハットは、事故には至らなかったものの、事故につながる可能性があった出来事を指します。一方、介護事故は、介護サービスの提供中に実際に発生した転倒、誤薬、物品の紛失・破損などの出来事を指します。けがの有無だけで一律に区分できるものではなく、ヒヤリハットと事故の区分は施設によって異なり、事故が発生してもご利用者への影響がなかった事例をヒヤリハットとして扱う場合もあります。施設内の報告基準に沿って判断しましょう。なお、市町村への事故報告は、死亡に至った事故、医師の診断を受け投薬・処置等の治療が必要となった事故が原則的な対象で、その他の取扱いは自治体によって異なります。

Q2：介護現場で最も多いヒヤリハットは何ですか？

A： 全国のヒヤリハットを網羅した統計は整備途上ですが、重大事故のデータからは転倒・転落が大きな割合を占めることがわかります。公益財団法人介護労働安定センターの報告書によると、消費者庁から厚生労働省老健局に報告された重大事例276件（概ね30日以上の入院を伴う事例、2014年8月〜2017年2月発生分）のうち、転倒・転落・滑落が181件（65.6%）、誤嚥・誤飲・むせこみが36件（13.0%）でした。なお、276件のうち254件が入所サービスでの事例です。

（参照：介護サービスの利用に係る事故の防止に関する調査研究事業報告書｜公益財団法人介護労働安定センター）

Q3：ヒヤリハット報告書は月に何件書けばいいですか？

A： 明確な基準はありません。ハインリッヒの法則では、1件の重大事故の背後に数十件の小さな事故と数百件のヒヤリハットがあるとされていますが、これは一定数を集めれば事故を防げるという因果関係を示すものではありません。報告件数の多さだけで安全性を評価することはできず、必要な事例が隠されずに報告され、改善につながっているかが重要です。件数を競うのではなく、「ヒヤリとした」「ハッとした」と感じた場面を気軽に共有できる職場の雰囲気づくりを優先しましょう。

Q4：デイサービスで多いヒヤリハットは何ですか？

A： 全国一律のヒヤリハット統計は整備途上であるため、デイサービスで最も多いヒヤリハットを断定することはできません。厚生労働省のガイドラインでは、通所系サービスの特性として、自宅と施設の環境の違いがリスクとなる点が挙げられています。機能訓練やレクリエーションなど自宅では行わない活動、送迎車への乗降など、施設内外の場面に注意が必要です。また、前日の体調不良や薬の変更といった情報を家族等から事前に伝えてもらうことが最も重要とされています。

Q5：訪問介護のヒヤリハットにはどんな特徴がありますか？

A： 職員が基本的に一人でサービスを提供する点、慣れない居宅環境でケアを行う点が施設と異なります。参考データとして、介護労働安定センターの福祉共済制度における賠償事故676件のうち、訪問サービスに分類された142件では、訪問先の物品の紛失・破損が80件、転倒・転落・滑落が33件でした。ただしこれは保険事故に限定された古いデータであり、訪問介護全体の発生割合を示すものではありません。作業前に動線上の物を整理しておくことが、破損防止とご利用者の転倒防止の両方につながります。

まとめ

ヒヤリハットは、日常の業務で発生する潜在的な危険や問題点を早期に把握し、それに基づいて安全対策を実施するための重要な手段です。これは、ご利用者の安全確保や介護の質の向上に役立ちます。

積極的にヒヤリハットを報告・分析し、その結果をもとに教育や改善を行うことが、介護事故の未然防止につながります。また、積極的にヒヤリハットを報告してもらうためには、管理者の意識も重要になります。

一方で、介護施設等は生活の場であり、防ぐことが難しい事故も存在します。対策を取り得る事故を徹底的に防ぎつつ、そうでない事故についてはご本人・ご家族と認識を共有しておくことも、リスクマネジメントの大切な要素です。

ヒヤリハット事例を施設内、職員間でしっかりと共有し対策を行うことによって、よりよい施設運営に繋がっていくことが一番の理想ではないでしょうか。そうした施設の文化を作っていくことも、管理者の大切な役割といえるでしょう。