介護現場のヒヤリハット事例集【25事例】転倒・誤嚥・認知症まで例文つき

【内容】
排泄介助中に尿取りパッドを取り行こうとして側を離れたところ、利用者が立ち上がろうとして便座から転落しそうになりました。

【原因】
・トイレ内の床が濡れて滑りやすくなっていた
・手すりの設置が不十分で、立ち上がる際に身体を支えられなかった
・介助者が尿取りパッドを取りに離れ、ご利用者の側を離れる時間が発生した

【対策】
・床の乾燥状態を定期的に確認し、滑り止めマットを設置する
・トイレ内に手すりを増設し、ご利用者が安全に利用できる環境を整える
・尿取りパッドは介助前に手元へ用意し、介助中に側を離れない運用を徹底する

【内容】
利用者が椅子から立ち上がろうとした際にバランスを崩し、床に転落しました。腰部に軽い打撲を負いましたが、幸いにも重大な怪我には至りませんでした。

【原因】
・椅子やベッドの高さがご利用者に適しておらず、立ち上がる際に重心が不安定になった
・介助が間に合わず、バランスを崩した瞬間に支えられなかった
・肘掛けやベッドレールなど、身体を支える補助具の活用が不十分だった

【対策】
・ご利用者ごとに適切な高さの椅子やベッドを選定する
・立ち上がる際は必ず介助に入り、見守りだけで済ませない
・ベッドレールや椅子の肘掛けを活用し、転落を物理的に防ぐ

【内容】
ブレーキを掛けずに立ち上がりそのまま転落してしまった。

【原因】
・高齢者の力では、ブレーキを掛けづらい車椅子がある
・麻痺のある利用者の場合、患側のブレーキを掛けにくく、しっかりとブレーキがかからない場合がある
・認知症等によりブレーキを掛けることを忘れてしまい立ち上がってしまう

【対策】
・ご利用者の体格やADLに合わせた車椅子を選定する
・転倒防止バーや自動ブレーキ機能付きの車椅子の導入を検討する
・車椅子利用時は見守りを強化し、必要に応じて普通の椅子への座り替えを提案する

【内容】
介護施設の利用者が浴槽に入ろうとした際に足を滑らせて転倒し、膝を強打しました。幸い、骨折などの重傷は避けられましたが、痛みと腫れが生じました。

【原因】
・浴槽の縁が高く、またぐ動作で重心が大きく移動した
・浴室の床が濡れて滑りやすくなっていた
・手すりや補助具の使用が不十分で、身体を支えられなかった

【対策】
・浴槽の縁に滑り止めを設置し、浴室の床には滑り止めマットを敷く
・入浴時は必ず補助具や手すりを使用するようにご利用者へ案内する
・入浴中は衣服を掴んで支えられないため、身体を直接支える準備をしておく
・脱衣所も濡れやすいため、吸水マットを敷いて床を乾いた状態に保つ

【内容】
夜間、ご利用者が1人でトイレへ向かおうとしてベッドから立ち上がった際、ふらつきで壁に手をつきそのまま床にしゃがみ込みました。幸い大きな怪我はありませんでしたが、頭を打つ寸前の危険な状態でした。

【原因】
・就寝中の覚醒が不十分で足元がふらついた
・居室からトイレまでの廊下が薄暗く、障害物の判別が難しかった
・ナースコールを押す習慣がなく、1人で動こうとした
・夜勤帯は職員数が少なく、見守りが行き届いていなかった

【対策】
・離床センサーや見守りセンサーを導入し、夜間の動き出しを早期に把握する
・ベッド周辺から廊下・トイレまでの足元灯を設置し、夜間の視認性を確保する
・ポータブルトイレの設置を検討し、長距離移動を避ける
・ナースコールの位置と使い方をご家族同席で繰り返し説明し、1人で動かない習慣づけを行う

【内容】
ベッドから車椅子への移乗介助中、ご利用者の膝折れが起き、介助者が支えきれずに2人で床に座り込みそうになりました。車椅子のブレーキは掛かっていたものの、フットレストを上げ忘れており、ご利用者の足が引っかかりました。

【原因】
・フットレストの上げ忘れで足が引っかかった
・車椅子とベッドの高さが合っておらず、重心移動が大きくなった
・介助者の足幅が狭く、ボディメカニクスが十分に活かせていなかった
・ご利用者の当日の体調変化（下肢筋力の低下）を把握できていなかった

【対策】
・移乗前にフットレストの上げ下げ、ブレーキ、ベッド高さの3点を指差し確認する
・ご利用者の残存機能や当日の体調に応じて、二人介助やスライディングボードの活用を判断する
・移乗手順を施設内で標準化し、新人職員には先輩職員によるOJTを実施する
・ヒヤリハット報告を通じて要因分析を行い、移乗介助の研修内容に反映する

【内容】
歩行器を使って食堂へ向かっていたご利用者が、廊下の段差にキャスターを取られてバランスを崩しました。介護職員がとっさに支えたため転倒は避けられましたが、数秒遅れていれば転倒していた状況でした。

【原因】
・廊下のカーペットがめくれており、キャスターの進行を妨げた
・歩行器のキャスターに髪の毛やほこりが絡まり、動きが重くなっていた
・スリッパのかかとが浅く、つま先が引っかかりやすかった
・他のご利用者とすれ違う際に動線が交錯した

【対策】
・廊下や居室の動線上にあるカーペット、コード類、段差などのハザードを定期的に点検する
・歩行器・杖のキャスターやゴム先端を月1回を目安に整備・交換する
・かかとのある滑り止め付きの室内履きへの切り替えをご家族へ提案する
・食堂への移動時間帯はスタッフが動線の混雑を調整し、接触リスクを下げる

・内容
介護施設の利用者が食事中に誤って食べ物を飲み込み、咳き込みました。すぐに対応したため、大事には至りませんでしたが、窒息の危険がありました。

・原因
食事の形態が利用者の嚥下能力に適していなかったため、誤嚥が発生した。また、食事中の見守りが不十分であった。

・対策
利用者の嚥下機能を定期的に評価し、それに応じた食事形態を提供する。また、食事中は必ず介護スタッフが見守り、適切な食べ方を確認する。体調が悪い時など、いつもと様子が異なる場合は特に注意して見守りを行う。

・内容
利用者が入れ歯を付け忘れたまま食事を開始し、食べ物をしっかりと噛むことが出来ずに誤嚥の危険が生じました。幸い、スタッフが早期に気付き大事には至りませんでした。

・原因
介助スタッフが入れ歯の装着を確認せずに食事を提供したため、利用者がそのまま食事を摂ってしまった。

・対策
食事前に入れ歯の装着を確認するチェックリストを作成し、介助スタッフ全員に周知徹底する。また、利用者にも食事前に入れ歯を確認するよう促す。

・内容
利用者が熱いお茶を誤ってこぼし、腕にかかって軽い火傷を負いました。応急処置を行い、大事には至りませんでした。

・原因
利用者が安定した姿勢でお茶を飲んでいなかったため、手元がくるってこぼしてしまった。また、お茶を入れすぎたことでカップが重く、うまく持つことができなかった。

・対策
利用者が安定した姿勢で飲み物を摂取できるよう、サポートする。また、取っ手付きの安定したカップを使用し、温度を適切に調整する。高齢者は握力が弱まっている場合があるため、飲み物の量を調整し入れすぎないようにする。

・内容
利用者が朝食後に飲む薬と夕食後に飲む薬を誤って服用しました。幸い、大きな副作用はなく、体調にも影響はありませんでした。

・原因
薬の管理が不十分で、朝食後と夕食後の薬が混在していたため、利用者が誤って服用した。

・対策
服薬カレンダーを導入し、薬の時間帯ごとに分けて管理する。また、スタッフが二重確認を行い、利用者に適切な服薬を徹底する。
薬を一包化することで、服薬が誤らないように徹底する。

・内容
介護施設の利用者が間違えて隣の利用者の薬を取り、飲もうとしました。スタッフが間一髪で防ぎ、被害はありませんでした。

・原因
利用者同士の薬の位置が近く、混同しやすかったこと。利用者が口に入れるまで見守らなかったこと。

・対策
各利用者ごとに明確な薬の収納場所を設け、間違いを防止する。薬の管理と配布は厳格に行い、スタッフが定期的に確認を行う体制を整える。しっかりと服薬が出来たか、口に入るまで見て、飲み込んだことを確認してから別の利用者の対応を行う。

・内容
利用者が食事形態の制限（例：嚥下障害での流動食）を忘れ、普通食を食べようとしました。幸いスタッフが気付くことが出来たので、大事には至らずにすみました。

・原因
食事制限の理解不足や、利用者自身の意識の低下が原因となった。また、厨房との連携が不足して厨房に情報が伝わっていなかった。

・対策
配膳時に食事形態が正しいかを毎回チェックする。適切なタイミングで厨房に食事箋を提出し、食事形態を書いたプレートを用意するなど、見た目でわかるような工夫を行う。

・内容
ベッドから車椅子への移乗介助中に、利用者がバランスを崩して転落しそうになりました。
スタッフが素早く支えたため転落には至りませんでしたが、一歩間違えば床への転落につながる状況でした。

・原因
車椅子のブレーキをかけ忘れたまま移乗を開始したため、車椅子が動いて不安定になった。
また、ベッドの高さが車椅子の座面と合っておらず、移乗時の段差が大きくなっていた。

・対策
移乗前に車椅子のブレーキがかかっているか、フットレストが上がっているかを必ず確認するルーティンを徹底する。
ベッドの高さを車椅子の座面に合わせてから介助を始める。
2人介助が必要な利用者については、必ず複数のスタッフで対応する体制を整える。

・内容
移乗介助後に利用者の腕に内出血（皮下出血）が見つかりました。
移乗の際に腕を強く掴んでしまったことが原因と考えられましたが、利用者本人は痛みを訴えなかったため、発見が遅れました。

・原因
高齢者は皮膚が薄く、少しの摩擦や圧迫でも皮下出血が起きやすい状態にある。
スタッフが皮膚の状態を意識せず、通常の握り方で介助を行った。

・対策
移乗介助の際は腕を強く握らず、手のひら全体で支えるようにする。
移乗の前後に利用者の皮膚状態を確認する習慣をつける。
特に皮膚が弱い利用者については、ケアプランに皮膚保護の対応を明記し、スタッフ間で情報を共有する。

・内容
ベッドサイドのポータブルトイレへ移乗しようとした際に、利用者が前のめりになりそのまま転落しそうになりました。
スタッフがとっさに体を支え、転落は防げました。

・原因
ポータブルトイレの位置がベッドから離れすぎており、移乗の距離が長くなっていた。
また、移乗を始める前に利用者の足底が床にしっかりついているかを確認していなかった。

・対策
移乗前に利用者の足底が床にしっかり接地しているかを確認する。
ポータブルトイレはベッドのすぐ横に配置し、移乗距離を最小限にする。
移乗時は利用者の重心の動きを注意深く観察しながら介助する。

・内容
重度の身体障害がある利用者のベッドから車椅子への移乗に移乗用リフトを使用した際、スリング（吊り具）の装着位置がずれており、吊り上げた後に利用者の体が不安定な状態になりました。
スタッフが気付いてすぐにベッドへ戻したため事故には至りませんでしたが、落下の危険がありました。

・原因
スリングの装着確認が1人のスタッフのみで行われ、ダブルチェックがされていなかった。
リフト操作の研修が定期的に行われておらず、スタッフによって習熟度に差があった。

・対策
リフト使用前のスリング装着確認は必ず2名以上で行い、ダブルチェックを徹底する。
リフト操作の手順をマニュアル化し、定期的な研修で技術を確認する。

・内容
認知症のある利用者が夕方の時間帯に他の利用者の居室に入り込み、居室の利用者とトラブルになりそうな状況が発生しました。
スタッフが気づいて対応しましたが、もう少し遅ければ利用者同士の転倒や衝突につながっていたかもしれません。

・原因
認知症による見当識障害で、自室の場所がわからなくなった。
夕方（夕暮れ症候群が出やすい時間帯）はスタッフが夕食準備などで手が離れやすく、見守りが手薄になっていた。

・対策
各利用者の居室ドアに本人の写真や馴染みのある目印をつけ、自室を認識しやすくする工夫を行う。
夕方の時間帯は見守りスタッフを増やすなど、帰宅願望が出やすい時間帯の体制を強化する。

・内容
食事中に認知症のある利用者がティッシュペーパーを食べ物と間違えて口に入れようとしました。
スタッフが気づいてすぐに止めたため、誤飲には至りませんでした。

・原因
認知症の症状により、食べられないものを食べ物と誤認する「異食行動」が起きやすい状態だった。
食事のトレイやテーブル上にティッシュなど、誤食のリスクになるものが置かれたままになっていた。

・対策
食事中はテーブルまわりから食べ物以外のものを事前に片付けておく。
認知症がある利用者の食事は、スタッフが必ず側で見守るようにする。
異食リスクのある利用者の情報はスタッフ全員で共有し、居室内の小物管理にも気を配る。

・内容
認知症のある利用者が「家に帰る」と言いながら玄関から施設外に出ようとしました。
スタッフが声をかけて引き留めましたが、一時的に施設の外に出てしまっていました。

・原因
帰宅願望が強く出やすい夕方の時間帯に見守りが手薄になっていた。
玄関の施錠や離設防止の仕組みが十分でなかった。

・対策
帰宅願望が出やすい夕方の時間帯のスタッフ配置を見直す。
玄関などの出入口に離設防止センサーや施錠システムを導入し、外に出ようとした際に即座に気づける環境を整える。
離設リスクの高い利用者には、GPS端末の装着も選択肢として検討する。

・内容
認知症のある利用者が服薬したように見えたにもかかわらず、実際には薬を口の中に隠していたことが後から発覚しました。
隠していた薬をまとめて飲もうとしていたため、過剰摂取の危険がありました。

・原因
服薬後に口の中を確認する手順が徹底されていなかった。
認知症の症状により服薬の意味が理解できず、薬を飲みたくないという気持ちがあったと考えられた。

・対策
服薬後は「お口を開けてください」と声をかけ、薬が残っていないかを必ず確認する。
飲み込みにくい場合は薬の粉砕やゼリーへの混入など、服薬方法を主治医・薬剤師と相談して変更することを検討する。

・内容
夜間巡回の際に、利用者がベッドの端ギリギリの位置で眠っている状態が発見されました。
あと少し動いていれば転落していた状況で、スタッフが体の位置を安全な場所へ修正しました。

・原因
就寝中に寝返りを繰り返すうちにベッドの端に寄ってしまった。
ベッドサイドレールの設置位置が不十分で、転落を防ぐ機能が果たされていなかった。

・対策
就寝前にベッドサイドレールが正しく設置されているかを確認する。
転落リスクの高い利用者にはベッドセンサーや離床センサーを設置し、動きがあった際に即座に対応できる体制を整える。
ベッドの高さをできる限り低くして、万が一転落した際の衝撃を最小限にする。

・内容
夜間巡回時に、利用者がベッドから自力で降りようとして床に座り込んでいる状態で発見されました。
ナースコールが手の届かない場所に落ちており、長時間そのままの状態でいた可能性がありました。

・原因
ナースコールのコードが短く、就寝中の動きでコードが引っ張られナースコールが床に落ちてしまった。
夜間の巡回間隔が長く、発見が遅れた。

・対策
就寝前にナースコールが手の届く位置（枕もとや柵）に固定されているかを確認する習慣をつける。
センサーマットや離床センサーを導入し、夜間の体動や離床をすぐに察知できる体制を整える。

・内容
夜間巡回中に利用者の呼吸音が普段と異なり、「ゴロゴロ」という喘鳴（ぜんめい）が確認されました。
すぐに看護師に連絡して対応したところ、誤嚥性肺炎の前兆であることが判明し、早期対処につながりました。

・原因
就寝中の体位が仰向けのままで、胃内容物が逆流して誤嚥が起きやすい状態になっていた。

・対策
誤嚥リスクの高い利用者は就寝時の体位に注意し、上体を少し起こした姿勢（ファウラー位）を保つようにする。
夜間巡回時のチェック項目に呼吸の状態・呼吸音を含め、普段と異なる場合はすぐに看護師へ報告するフローを徹底する。

・内容
夜間にトイレに行きたくなった利用者が、スタッフを呼ばずに自力で廊下を歩き始めたところ、足元がふらついて転倒しそうになりました。
たまたま近くにいたスタッフが気づいて支えたため、転倒は防ぐことができました。

・原因
利用者がスタッフを呼ぶことを「迷惑をかけてしまう」と遠慮していた。
夜間の廊下が薄暗く、足元が見えにくい状態だった。

・対策
「夜間のトイレは必ずスタッフに声をかけてほしい」ということを日頃から利用者に丁寧に伝え、遠慮なく呼べる雰囲気をつくる。
廊下の足元灯を確認し、夜間でも安全に移動できる明るさを確保する。
夜間の頻尿が多い利用者には、居室にポータブルトイレを設置することも検討する。

・内容
定期的な体位変換を行っていた利用者の仙骨部（お尻の骨が出っ張った部分）に、わずかな発赤（皮膚の赤み）が確認されました。
申し送りを引き継いだスタッフが気づいて報告し、早期に対処することができました。
利用者本人は痛みを訴えていなかったため、申し送りがなければ見落とされていた可能性がありました。

・原因
同じ体勢を長時間続けたことによる圧迫が原因。
高齢者は皮膚の血行が悪くなりやすく、褥瘡が進行しても痛みを感じにくい場合がある。

・対策
入浴・清拭の際に全身の皮膚状態を確認し、発赤など褥瘡の前兆を早期に把握する。
褥瘡リスクの高い利用者は体位変換の頻度を増やし、エアマットの導入も検討する。
皮膚の状態をケア記録に残し、変化があればすぐに看護師・医師へ報告するフローを整える。

・内容
外出支援の際に歩道の段差を乗り越えようとしたところ、車椅子が大きく傾き利用者が転落しそうになりました。
スタッフが支えて転落は防げましたが、利用者は非常に怖い思いをしました。

・原因
スタッフが段差の高さを事前に確認せずに進んでしまった。
車椅子の前輪を持ち上げるティッピングレバーの操作が習熟されておらず、操作が遅れた。

・対策
屋外移動の前にルート上の段差の場所と高さを確認する。
段差を乗り越える際の車椅子操作（ティッピングレバーの使い方）を定期的な研修で確認し、習熟度を統一する。
必要に応じて2名で介助する体制を整える。

・内容
更衣介助の際に衣類のファスナーが利用者の腹部の皮膚を挟んでしまい、小さな傷ができました。
利用者は声を上げなかったため、次の介助者が発見するまで気づかれませんでした。

・原因
介助スタッフが衣類にファスナーが付いていることを確認せず、素早く着替えさせようとした。
高齢者は皮膚が薄く、わずかな摩擦でも傷つきやすいことへの意識が不十分だった。

・対策
更衣介助前に衣類にファスナーや金属パーツがないかを確認する。
介助は焦らず丁寧に行う。
ファスナーのある衣類は避け、マジックテープや紐タイプの衣類を選ぶよう家族へ協力を依頼することも有効。

発生日時：○○年○月○日（月）　14時30分ごろ

発生場所：2階 トイレ（102号室隣）

関係者：利用者 ○○様（80代・女性）／担当スタッフ ○○

内容（何が起きたか）：
排泄介助中に尿取りパッドを取りにその場を離れたところ、利用者が立ち上がろうとして便座から転落しそうになった。
すぐに駆け寄り体を支えたため転落には至らなかった。利用者の体調に変化はなし。

原因（なぜ起きたか）：
介助中に目を離してしまった。尿取りパッドを事前にトイレへ持参しておらず、その場を離れる必要があった。
また、トイレ内の手すりの位置が利用者の立ち上がりに合っていなかった。

対応・再発防止策：
今後は排泄介助前に必要な物品をすべてトイレに持参し、利用者のそばを離れないようにする。
手すりの設置位置については施設長へ報告し、環境改善を検討する。