わかりやすい介護記録の例文集！場面別の書き方とNG表現を解説

わかりやすい介護記録とは？基本の考え方

わかりやすい介護記録を書くためには、まず「わかりやすさとは何か」を整理しておくことが大切です。介護記録は日常のケアを支えるだけでなく、介護保険サービスの提供内容を確認するための重要な資料にもなります。

ここでは、介護記録に求められる「わかりやすさ」の考え方と、記録を残す制度上の意味を確認します。

誰が読んでも同じ情景がイメージできる記録のこと

わかりやすい介護記録とは、書いた本人以外が読んでも、同じ場面を思い描ける記録のことです。

たとえば「食事を食べた」だけでは、どのくらいの量を食べたのか、自力で食べたのか、ムセ込みはなかったのかが伝わりません。一方、「昼食は主食を8割、副食を5割摂取。右手でスプーンを使い自力で摂取し、ムセ込みはなかった」と書けば、読む人によってイメージがずれることはほとんどないでしょう。

介護記録は自分だけのメモではなく、他の職員や看護職員、ケアマネジャー、管理者などが確認することがあります。また、ご利用者本人からの開示請求や、本人の同意・代理権に基づくご家族への説明に関わる場合もあります。

「次の勤務の人が介護記録を読んで、同じケアを提供できるか」を意識して書くことが、わかりやすさの基本になります。

介護記録はサービス提供の根拠にもなる

介護記録は、ご利用者にどのようなサービスを提供したかを示す、事業所として整備・保存が求められる重要な記録です。

たとえば、指定訪問介護などの居宅サービスに関する国の運営基準では、サービス提供に関する記録を整備し、『その完結の日から二年間』保存することが定められています（参照：「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成11年厚生省令第37号）第39条第2項 ）。一方で、川崎市・大阪市・名古屋市のように、条例等でサービス提供記録の保存期間を5年間としている自治体もあります（参照：川崎市「記録の整備・保存」）。

そのため、保存期間は国の基準だけで判断せず、事業所所在地の自治体基準も確認することが大切です。自治体による運営指導や、ご利用者本人からの開示請求、本人の同意・代理権に基づくご家族への説明に備える意味でも、あいまいな表現を避け、事実を具体的に残しておきましょう。

わかりやすい介護記録を書く目的

わかりやすい介護記録を書くことには、日々のケアを円滑に進めるだけでなく、制度面でも重要な意味があります。主な目的は次の3つです。

なお、介護記録はご利用者本人からの開示請求にも備えるものであり、あいまいな表現を避けた丁寧な記述が求められます。

介護記録は、看護職員やケアマネジャーとの情報共有の土台になります。たとえば、記録に「ここ1週間、主食の摂取量が5割以下に減っている」と書かれていれば、栄養面の見直しや受診の判断につなげることができるでしょう。

また、記録はケアマネジャーがケアプランを見直す際や、事業所内で介護計画を見直す際の根拠資料としても活用されます。日々の変化を具体的に残しておくことで、サービス担当者会議での情報共有がスムーズになり、より適切なケアにつなげられます。

介護記録の目的や書き方のポイントについて詳しく知りたい方は、以下の記事もあわせてご覧ください。

わかりやすい介護記録を書くための5つの基本ルール

わかりやすい介護記録を書くには、いくつかの基本的なルールを押さえておくことが大切です。難しいテクニックではなく、日々の記録で少し意識するだけで読みやすさが変わるポイントばかりです。

ここでは、現場ですぐに実践できる5つの基本ルールを紹介します。

5W1Hを意識して具体的に書く

介護記録は「いつ・どこで・誰が・何を・なぜ・どのように」を意識して書くと、情報の抜け漏れを防ぎやすくなります。

たとえば「入浴を拒否された」だけでは状況がわかりません。「14時、一般浴室への誘導時に”今日は入りたくない”と話され、入浴を見送った。体調不良の訴えはなく、清拭で対応した」と書けば、次の勤務者も経緯を把握できます。

すべての項目を毎回すべて盛り込む必要はありませんが、「読んだ人が状況を再現できるか」を基準にすると、必要な情報が見えてくるでしょう。

客観的な事実と主観的な解釈を分ける

介護記録では、実際に見たこと・聞いたことと、職員としての判断や推測を分けて書くことが大切です。

たとえば「不機嫌だった」と書くと、それが事実なのか職員の印象なのかが判断できません。「声かけに対して返答がなく、眉間にしわを寄せていた」と観察した事実を書いたうえで、「表情から体調の変化がある可能性を感じた」と所見を分けて記載すると、読み手が状況を正しく判断しやすくなります。

一文を短くまとめる（一文一義）

一つの文には一つの情報だけを入れる「一文一義」を意識すると、記録がぐっと読みやすくなります。

「昼食は8割摂取し、食後に居室でうとうとされていたので声かけしたところ返答があり、その後レクに参加された」のような長い一文は、読み返すときに要点がつかみにくいでしょう。一文で伝える内容を一つに絞り、短く区切って書くことを意識してみてください。

専門用語・略語を控えて伝わる言葉で書く

介護現場では略語や専門用語が日常的に使われますが、記録では読み手を選ばない表現を心がけましょう。

たとえば「BP」は「血圧」、「ADL」は「日常生活動作」と書いたほうが、異動してきた職員や他職種にも伝わりやすくなります。事業所内で共通認識がある略語でも、記録上は正式名称で書いておくと、後から見返したときの誤解を防げます。

文体は事業所のルールに合わせて統一する

介護記録の文体は「だ・である調」（常体）が一般的とされていますが、事業所によっては「です・ます調」（敬体）を採用しているところもあります。

大切なのは、事業所の記録ルールに合わせて文体を統一することです。同じ記録のなかで常体と敬体が混在すると読みにくくなるため、まずは自分の事業所で決められた書き方を確認しておきましょう。

【場面別】わかりやすい介護記録の例文集（OK例・NG例）

ここからは、介護現場でよくある場面ごとに、わかりやすい記録の参考例を紹介します。それぞれNG例とOK例を並べているので、ふだんの記録と見比べながら「どこを変えれば伝わりやすくなるか」をイメージしてみてください。

※以下の例文はそのまま写すのではなく、ご利用者の状態や事業所の記録ルールに合わせて調整できる参考例として紹介しています。

食事の介護記録の例文（OK例・NG例）

食事の記録では、摂取量だけでなく、食事形態や自力摂取の状況、ムセ込みの有無なども書いておくと、次の勤務者や看護職員に伝わりやすくなります。

NG例では「食べた」「問題なし」だけで、量や形態、摂取の様子がわかりません。OK例のように、食事形態・摂取量・摂取方法・ムセ込みの有無・水分量・食事中の様子を具体的に記録すると、体調変化の兆候にも気づきやすくなります。

排泄の介護記録の例文（OK例・NG例）

排泄の記録は、時間や量、性状に加えて、ご利用者の訴えや介助の内容も記載しておくと、体調管理に役立ちます。

排泄記録では、回数や量を「普通」「少ない」と書くだけでは判断しにくい場合があります。ご利用者の訴えや便の性状（硬便・軟便・水様便など）を記載し、対応内容まで書いておくと、便秘傾向の把握や受診判断の材料になります。

入浴の介護記録の例文（OK例・NG例）

入浴の記録では、入浴方法や皮膚の状態、バイタルサインの変化なども確認ポイントになります。

「異常なし」とだけ書くと、皮膚状態や身体機能を確認したのかどうかが読み取れません。入浴はご利用者の皮膚を観察できる貴重な機会でもあるため、皮膚の異常や介助の範囲を記録しておくと、状態変化の早期発見につながります。

移動・移乗の介護記録の例文（OK例・NG例）

移動・移乗の記録では、使用した福祉用具や介助の程度、ふらつきの有無などを書いておくと、転倒リスクの把握や介助方法の統一に役立ちます。

「大丈夫だった」では、どの程度の介助が必要だったのかが伝わりません。介助の範囲や身体の傾き・ふらつきの有無を記録しておくと、職員ごとの介助方法のばらつきを防ぎ、転倒リスクへの早期対応にもつながります。

服薬・体調変化の介護記録の例文（OK例・NG例）

服薬や体調変化の記録では、時間・症状・対応内容に加えて、誰に報告したかまで書いておくことが重要です。なお、医師の診断がない段階で症状名を断定的に記載することは避け、観察した事実をもとに記録するようにしましょう。

「熱が出た」だけでは、何度だったのか、いつ発熱に気づいたのか、どう対応したのかがわかりません。体調変化があった場合は、時系列に沿って症状の経過と対応を記録し、報告先も明記しておくと、次の勤務者への引き継ぎがスムーズになります。

睡眠・夜間巡視の介護記録の例文（OK例・NG例）

夜間巡視の記録では、巡視時刻ごとの睡眠状態や覚醒時の様子、対応内容を時系列で残しておくと、日中の活動や体調との関連を把握しやすくなります。

「よく寝ていた」では、巡視のたびに確認した内容が伝わりません。夜間の記録は、巡視時刻ごとに区切って書くと、覚醒のパターンや排泄リズムが把握しやすくなり、日勤帯への申し送りにも活用できます。

なお、夜間巡視の頻度は施設の種類やご利用者の状態によって異なりますので、上記の巡視時刻はあくまで一例です。

レクリエーション・活動の介護記録の例文（OK例・NG例）

レクリエーションの記録では、参加の様子や表情の変化、他のご利用者との関わりなどを書いておくと、ご利用者の意欲や生活リズムを把握する手がかりになります。

「楽しそうだった」は職員の印象であり、何をもって楽しそうと判断したのかが伝わりません。参加への経緯やご利用者の発言、表情の変化などを具体的に書くことで、どの活動に意欲が高いかを把握でき、今後のレクリエーション計画にも活かせます。

認知症のご利用者の介護記録の例文（OK例・NG例）

認知症のご利用者の記録では、行動や発言をありのまま書き、職員がどのように対応したかもあわせて記録することが大切です。「認知症だから仕方ない」と省略せず、そのときの状況を丁寧に残しておきましょう。

「帰宅願望あり」「落ち着かない様子」だけでは、どのような言動があったのか、職員がどう対応したのかがわかりません。ご利用者の言葉や行動をそのまま記録し、職員の声かけや対応の結果どう変化したかまで書いておくと、ケアの振り返りや他の職員との対応共有に役立ちます。

転倒・ヒヤリハット時の介護記録の例文（OK例・NG例）

転倒やヒヤリハット時の記録では、発見時の状況、ご利用者の訴え、外傷の有無、報告先、その後の対応を時系列で正確に残すことが求められます。

「ケガはなさそう」という表現は主観的で、確認した内容が記録に残りません。転倒・ヒヤリハット時の記録は、事故報告書やヒヤリハット報告書とも連動するため、発見時の状況・ご利用者の訴え・外傷確認の結果・バイタル・報告先・その後の対応を漏れなく記録しておきましょう。

ヒヤリハットの事例や危険予知トレーニング（KYT）について詳しく知りたい方は、以下の記事もあわせてご覧ください。

介護記録で気をつけたいNGワードと言い換え例

介護記録には、何気なく使ってしまいがちな表現のなかに、ご利用者の尊厳を損なったり、事実が正しく伝わらなくなったりするNGワードがあります。ここでは代表的な2つのパターンを紹介しますので、ふだんの記録で使っていないか振り返ってみてください。

ご利用者の尊厳を損なう表現

介護記録で特に注意したいのが、ご利用者の人格や行動を否定的にとらえた表現です。

たとえば「徘徊していた」「不穏だった」「問題行動があった」といった言葉は、介護現場で慣習的に使われてきたと思いますが、ご利用者の行動を一方的にマイナスに決めつける表現として見直しが進んでいます。「不穏」のように医療・看護の分野で使われる用語もありますが、介護記録ではそのまま書くだけでは具体的な状況が伝わりにくくなります。

観察した事実をそのまま書くことが大切です。ご利用者やご家族が記録を目にする可能性もあるため、読み手の立場を意識した言葉選びを心がけましょう。

主観・憶測の表現

「わがままを言っていた」「やる気がなかった」「機嫌が悪かった」のような表現は、職員の主観や解釈が入っており、事実として記録に残すには適切ではありません。

ご利用者の言葉や行動をもとに記録すると、読み手が状況を客観的に判断できます。以下に、代表的なNGワードと言い換え例をまとめました。

介護記録で使ってはいけない言葉や言い換えの方法についてさらに詳しく知りたい方は、以下の記事で解説していますのでぜひご覧ください。

介護記録を効率的に書くコツ

わかりやすい介護記録を書きたいと思っていても、忙しい業務の合間では「書く時間がない」と感じることも多いのではないでしょうか。ここでは、記録の質を保ちながら、書く負担を減らすための3つのコツを紹介します。

必要な情報を安全にメモし、後回しにしない

ケアの最中に気づいたことは、その場で簡単にメモを取っておくと、あとから記録を書くときにスムーズです。

時間が経つと、ご利用者の表情や発言の細かいニュアンスは忘れてしまいがちです。「あとでまとめて書こう」と後回しにすると、内容があいまいになり、結果として記録にかかる時間も増えてしまいます。

ただし、メモにはご利用者の個人情報が含まれるため、取り扱いには注意が必要です。メモ用紙の放置や紛失を防ぐために、事業所で決められた管理方法を守り、記録への転記が終わったら速やかに処分するなど、個人情報の安全な管理を心がけましょう。

よく使う表現をテンプレート化する

食事・排泄・入浴など場面ごとに「記録で書くべき項目」をあらかじめ整理しておくと、毎回ゼロから文章を考える手間が省けます。

たとえば、食事の記録なら「時間・食事形態・主食と副食の摂取量・摂取方法・ムセ込みの有無・水分量」といった項目をテンプレートにしておけば、あとは実際の状況を当てはめるだけで記録が完成します。テンプレートは事業所内で共有しておくと、職員ごとの書き方のばらつきも減り、記録全体の統一感も高まるでしょう。

介護記録ソフト・ICT機器を活用する

タブレットやスマートフォンで入力できる介護記録ソフトを導入すると、ケアの合間にその場で記録を入力でき、手書きの転記作業を減らすことができます。

厚生労働省も、介護現場におけるICT機器やソフトウェアの導入を推進しており、導入の手順やポイントをまとめた手引きを公開しています。
（参照：厚生労働省「介護サービス事業所におけるICT機器・ソフトウェア導入に関する手引き」）

ICT導入に関する情報は、厚生労働省の「介護テクノロジーの利用促進」ページでも確認できます。

なお、令和6年度の介護報酬改定では、ICT活用を含む生産性向上の取り組みを評価する「生産性向上推進体制加算」も新設されています。

わかりやすい介護記録に関するよくある質問

介護記録の書き方について、現場でよく聞かれる疑問をQ&A形式でまとめました。

Q1：介護記録の保存期間はどれくらい？

国の運営基準（厚生労働省令）では『その完結の日から二年間』と定められています（参照：「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」（平成11年厚生省令第37号）第39条第2項 ）。ただし、条例で5年間としている自治体もあるため、事業所がある自治体のルールを確認しておきましょう。

Q2：「徘徊」「不穏」などの専門用語は使ってもいい？

これらの表現は、ご利用者の行動を否定的に決めつける言葉として見直しが進んでいます。「廊下を繰り返し歩いていた」「落ち着かない様子で、席を立つことが数回あった」のように、観察した事実をそのまま記録するほうが、読み手に状況が伝わりやすくなります。

Q3：主観と客観の境界はどう判断すればいい？

見たこと・聞いたこと・測定した数値は「客観的な事実」、それをもとに職員が感じたことや考えたことは「主観的な解釈」です。迷ったときは、「他の職員が同じ場面を見ても同じように書けるか」を基準に判断してみてください。

Q4：SOAP形式とは何ですか？必ず使う必要がありますか？

SOAPとは、S（主観的情報：ご利用者の訴えなど）、O（客観的情報：バイタルサインや観察した事実）、A（評価・分析）、P（今後の対応計画）の4項目に沿って記録する方法です。すべての事業所で必須というわけではありませんが、「事実と解釈を分ける」「対応内容を残す」といったSOAPの考え方を意識するだけでも、記録の質は上がるでしょう。

Q5：短くても伝わる介護記録にするにはどうすればいい？

一文一義を意識し、「何があったか」「どう対応したか」「結果はどうだったか」の3点を押さえて書くことが大切です。長い文章を書く必要はなく、この3点が伝われば短い記録でも十分わかりやすくなります。

Q6：介護記録は誰が見ることになる？

同じ事業所の職員やケアマネジャーが日常的に確認するほか、自治体の運営指導の際に提示を求められることがあります。また、ご利用者本人からの開示請求や、本人の同意・代理権に基づくご家族への説明に関わる場合もあるため、誰が読んでも内容が正しく伝わる記録を心がけましょう。

まとめ

わかりやすい介護記録を書くためには、次の5つの基本ルールを意識することが大切です。

この記事では、食事・排泄・入浴・転倒時など9つの場面ごとにOK例・NG例を紹介しました。すべてを一度に変える必要はありません。まずは「次の勤務の人が介護記録を読んで、同じケアを提供できるか」を意識するところから始めてみてください。

丁寧に書かれた介護記録は、多職種との情報共有やケアの質向上に役立つだけでなく、運営指導の際に適切なサービス提供を示す資料としても重要な役割を果たします。

日々の記録が、ご利用者の安心と職員自身の安心につながることを忘れずに、できるところから実践していきましょう。

この記事の執筆者	Shift Life編集部 介護現場での実務経験を持つライターと、介護報酬・制度に精通した編集スタッフが連携し、現場で役立つ情報をお届けしています。 制度・加算に関する情報は、厚生労働省・自治体などの公的機関が発行する一次情報を優先的に参照し、掲載前にファクトチェックを実施しています。